温胆汤临床运用解说

刘志龙   黎崇裕

（珠海市中西医结合医院  广东  珠海   519020）

摘要：温胆汤临床运用广泛，出处众多，各家论述不一，笔者冀希望从温胆汤出处、温胆汤的作用、温胆汤为何叫“温胆”、温胆汤的证眼、温胆汤适用体质类型、温胆汤类方略谈、温胆汤验案举例这七个方面阐述温胆汤的临床运用。

    关键词：温胆汤；出处；温胆；类方；临床运用；

温胆汤是众多经方家临床喜用的一个方子，此方虽然并非出自仲景之手，但该方药味精简，方证明确，临床化裁可以通治多种疾病，因此笔者把此方归属于经方。下面就温胆汤所存在的几个问题，发表一下笔者个人看法。

一、温胆汤的出处

温胆汤的出处比较多，据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首，出自十一部方书。下面列举一下温胆汤的最早出处以及最常用温胆汤的出处：

1.温胆汤的最早出处：姚僧垣的《集验方》

温胆汤最早的文献记载当为南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》，姚僧垣（499—583年），字法卫，吴兴武康（今浙江省清德县）人，僧垣医术高妙，为当世所推，前后效验不可胜记，声誉既盛，远闻边服。至于诸藩外域，咸请託之。僧垣乃搜采奇异，参校征效者，为《集验方》十二卷，行于世。《集验方》问世于北周（559），与张仲景《伤寒杂病论》、陶氏《肘后百一方》先后辉映，且与陈延之《小品方》互相媲美。正如宋臣孙兆评赞：“古之张仲景、《集验》、《小品方》最为名家。” 张仲景著《伤寒杂病论》，八百年秘而不传，“尤其在隋唐时期，没而不彰”。自东晋（419）历经南北朝、隋唐至北宋末叶（1127）七百多年间，《集验方》、《小品方》便成当时医家之圭臬，被唐朝政府规定为习医者必读之书。然《集验方》在靖康之后亡佚，但佚文尚存《备急千金要方》（简称《千金方》，下同）《外台秘要》《医心方》等书。

《千金方·卷十二·胆虚寒门》谓“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒也。宜温胆汤方：生姜四两，半夏二两（洗），橘皮三两，竹茹二两，枳实二两（炙），甘草一两（炙）”。《外台秘要·卷十七·病后不得眠门》所载温胆汤的组成、剂量、用法、主治均同于《千金方·卷十二·胆虚寒门》，但其标明方剂源于“《集验》温胆汤”，并云“出第五卷中”。由此我们可以认为现今所见《千金方·卷十二·胆虚寒门》中记载的温胆汤就是转引《集验方》之方。 

2.临床最常用的温胆汤出处：南宋陈无择的《三因极一病证方论》

南宋陈无择的《三因极一病证方论》（简称《三因方》，下同）中其实不是只有一个温胆汤，而是有三个同名的温胆汤，其中《三因方·卷九·虚烦证治》以及《三因方·卷十·惊悸证治》所载之温胆汤是一模一样的，也就是我们现在最常用的温胆汤：半夏（汤洗七次），竹茹、枳实（麸炒，去瓢）各二两，陈皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半，上剉为散，每服四大钱，水一盏半，加姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。即在《千金方》温胆汤的基础上加了茯苓、大枣。

虽然方同，但是两篇的所载主治功效却有所不同，《三因方·卷九·虚烦证治》中有关温胆汤的主治与《千金方》中所记基本相同，仅增加“又治惊悸”一说，但在《三因方·卷十·惊悸证治》中就大大扩展了其应用范畴，原方主治变成了“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

此外，《三因方·卷八·内所因论·肝胆经虚实寒热证治》中还有一个“治胆虚寒，眩厥，足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满，浮肿，不睡”的温胆汤。用药则与温胆汤大异，方由“半夏（汤洗去滑，麦门冬（去心）各一两半，茯苓二两，酸枣仁（炒）三两，甘草（炙）、桂心、远志（去心，姜汁合炒）、黄芩、萆薢、人参各一两”组成，“上药剉散，每服四大钱，用长流水一斗，糯米煮，如泻胆汤法”。该方实为《千金方卷十二·胆虚寒门》的“千里流水汤”去秫米而成，后“千里流水汤”被收入到《普济方·卷三十四》，而直接名为“温胆汤”，主治证不变。该方主治证除心胆虚怯之“虚劳烦扰”，“因惊慑”而致“奔气在胸，喘满，浮肿，不睡”外，尚有“眩厥，足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精”等症，故方中既有酸枣仁、人参、远志养肝血、宁心神、健脾气之品，又有温补命门之火之桂心，且以黄芩专入胆经，兼佐制方中诸药之温燥，从而成为补泻兼施之方。由此此方与我们现讨论的温胆汤药味差别甚大，因此不在讨论之列。

二、温胆汤的作用是什么？

温胆汤的作用是什么，看似一个很小的问题，但是历代医家对此争论不休，下面列举一下代表性医家的观念，如：

1.温胆之用

⑴明代吴崑《医方考》曰：“胆，甲木也，为阳中少阳，其性以温为常候，故曰温胆。竹茹之清，所以去热。半夏之辛，所以散逆。枳实所以破实。陈皮所以消滞。生姜所以平呕。甘草所以缓逆。”

其实吴崑所说的温胆汤是《千金方》温胆汤，即没有茯苓和大枣的方子，只不过吴崑为了说明“温”乃是通过清热而达到的目的，他耍了一点滑头，把竹茹摆在最前面，可原方中辛温的四两生姜及三两陈皮，远比辛凉的二两竹茹和二两枳实之用量重，由此可见《千金方》温胆汤确实有温胆之用。

2.凉胆之用

⑴清代罗东逸《古今名医方论》曰：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或寒热甫退，胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁也；热呕吐苦者，清静之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木不得升也。如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣”。

⑵清代张秉成《成方便读》曰：“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳。”

⑶清代吴谦等《医宗金鉴·删补名医方论》亦云：“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”

罗东逸、张秉成、吴谦都说温胆汤无温胆之品，命名温者，乃温和之温，非温凉之温也。实凉之也。由此可见所论非《千金方》温胆汤，而是《三因方》之温胆汤。

此外三者皆说方以二陈加竹茹、枳实（枳壳），此说有误，为何？因为前已述温胆汤的最早出处见于姚僧垣的《集验方》，后《千金方》《外台秘要》转引得以存世，且二陈汤最早见于《太平惠民和剂局方》“治痰饮”方类，是南宋绍兴年间续添的方子。关于它的组方和功用等原文如下：“二陈汤，治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。半夏（汤洗七次），橘红各五两，白茯苓三两，甘草（炙）一两半。上为㕮咀。每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候”。因此应该说《三因方》温胆汤当是由《千金方》温胆汤加茯苓、大枣而成，且罗东逸、张秉成、吴谦皆遗漏了大枣这味药材。

3.祛痰之用

⑴清代汪昂《医方集解》曰：“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”

⑵清代唐宗海《血证论》曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。

⑶民国张山雷《中风斠诠》说：“胆怯易惊，是痰延内盛，而古人谓之痰延沃胆者，以痰浊为浊阴所凝结，因谓寒者，非真寒也，是以方名温胆，而并无一味温药。”

汪昂所说当为《三因方》温胆汤，只不过《医方集解》中原文有“加姜煎，或加枣”，且解说中遗漏一味大枣，由此可见汪昂认为枣乃可有可无之物，他说本方主治乃“治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎。”并通过导痰清肺以治痰热，而达“不寒不燥而胆常温”之效。唐宗海亦认为“痰气顺利，而胆自宁”且遗漏一味大枣。张山雷认为温胆汤所温之寒，此寒非真寒，乃因“痰延沃胆”也。

从中我们可以推断罗东逸、张秉成、吴谦、张山雷四位当未细读过《千金方》。因为《千金方》原文所载：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。”明确指出《千金方》温胆汤病机乃因“胆寒故也”，方以生姜四两为最大量，主治“虚烦不得眠”。

生姜治失眠似不可解，其实《诸病源候论》已经给出答案：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。苦心烦而不得睡者，心热也；若但虚烦不得卧者，胆冷也”。此外，我们常用来治疗失眠的酸枣仁汤中亦有加生姜之法，但常被大家所忽略，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。”其后面还有几个小字“《深师》有生姜二两”，由此可见酸枣仁汤有“一方二法”之用，我们常用的是不加生姜之法，另外一法则加生姜，酸枣仁汤不加生姜常用于虚热内扰之失眠，若加二两生姜则可治胆寒之失眠。其实“一方二法”并非笔者创见，亦是仲景原文记载，但此四字仅见于《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤条，其方后注：“右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”原文的大意是：治风湿相搏本应用桂枝附子汤，因大便硬，小便频利而去桂枝；若大便不硬，小便不频利，还应用桂枝。

因此，可以说温胆汤之创，原本就是针对“胆寒”所设，方名用“温胆”恰恰就是“温凉之温”而非“温和之温”,如果读过《千金方》，断然不会说“是以方名温胆，而并无一味温药”“不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也”。只不过后来药味和药量出现增减变化，从而导致“温凉之温”转为“温和之温”。下面笔者通过表格对比其中的变化：

由上表可见后世《三因方》温胆汤较之《千金方》温胆汤，其生姜由最大量减为五片，另如茯苓及大枣，从而使本方病因病机、功能主治等皆发生明显变化，其主治已从“虚烦不得眠”变为“心胆虚怯”，其病机由“胆寒”变为“心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏”。其方之性亦“温胆”之力减，而趋于转凉，但由于仍用温胆汤之名，从而导致后世医家对此争论不休，其实有时他们所说的并非是同一个温胆汤。另由上表可知，《千金方》温胆汤较《集验方》温胆汤多茯苓一两半及大枣一枚。

茯苓：《神农本草经》列为上品，谓：“味甘，平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服，安魂养神，不饥，延年。一名茯菟。生山谷。”《名医别录》亦列为上品，谓其：“无毒，止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中，其有根者，名伏神。”由《神农本草经》及《名医别录》可知茯苓加入《千金方》温胆汤方中既可增益气养神定惊悸之功，亦可加强除痰水降逆气之效。

大枣：《神农本草经》列为上品，谓：“味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服，轻生，长年，叶覆麻黄，能令汗出。生平泽。” 《名医别录》亦列为上品，谓其：“无毒。补中益气，强力，除烦闷，治心下悬、肠澼。久服不饥神仙。一名干枣，一名美枣，一名良枣。八月采，暴干。三岁陈核中仁，燔之，味苦，主治腹痛，邪气。生枣，味甘、辛，多食令人多寒热，羸瘦者，不可食。生河东。杀乌头毒。”由《神农本草经》及《名医别录》可知大枣加入《千金方》温胆汤方中既增平胃气补中益气治心腹邪气之功，亦可加强通九窍除烦闷止大惊之效。

笔者认为茯苓、大枣皆性味甘平，两药加入不改变《千金方》温胆汤原有药性，可两者本身自有之药效使得《千金方》温胆汤变为《三因方》温胆汤之后突出了治疗“心惊胆摄”、解气郁除痰涎之效用，此外茯苓和大枣本有补虚之用，加之减生姜之用量，从而使得从治“胆寒”变为治疗“胆摄”。摄，古同“慑”，乃怕，使害怕之意，因此，可以说《三因方》温胆汤是针对“胆怕”之病机，乃是一首“壮胆”方，用于治疗“气郁生涎，涎与气搏”所变生之诸症，为何“胆怕”会引起“气郁生涎，涎与气搏”所变生之诸症呢，要回答这个问题，首先得解决温胆汤为何叫“温胆”的问题。

三、温胆汤为何叫 “温胆”？

众所周知，《三因方》温胆汤被广泛应用于神经系统、心血管系统、消化系统等各类病症，特别是以治疗精神神经症状为主的病症疗效最为显著。而神经系统、心血管系统、精神神经症状之病变多见于心脑系统方面的异常，且温胆汤主治《三因方》原本即有：“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄”，此外《千金方》原本亦有温腑和温脏之方，如温脾汤主治冷积便秘的脾经寒证；温胃汤主治胃气不平、时胀咳、不能食的胃寒证；温肾汤主治腰脊膝脚浮肿、不遂方的肾寒证等，这里为何不用温心或温脑或其它之名，而独用温胆之名呢？要回答这个问题，笔者觉得首先要从胆的生理功能和特点谈起：

1.胆主决断

胆主决断是指胆在精神意识思维活动过程中，具有促进对事物判断，以防御和消除某些精神刺激（如大惊大恐）的不良影响的功能，正如《灵枢·灵兰秘典论》所说：“胆者，中正之官，决断出焉。”其实，“胆主决断”功能是大脑的精神和思维活动的一部分，因此，如果“胆怕”，则可以证见易惊、善恐、失眠、多梦等症，这也是为何温胆汤以治疗精神神经症状为主的病症疗效最为显著的缘故。

2.胆可调畅气机

胆位于肝内，两者一脏一腑，表里相属，有络脉相连，其经脉皆行于胁肋，故关系密切，《灵枢·本藏》曰：“肝合胆”，因此人们习惯于详肝略胆。其实胆本有调畅气机之功，诚如清代周学海《读医随笔•平肝者舒肝也非伐肝也》所云:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。人体气机升降的根本虽赖肾中坎阳之发动，亦需肝胆之气之畅达，《脾胃论•脾胃虚实传变论》曰“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”脾胃为气机升降之枢纽，脾气主升，必得肝气之疏达，胃气之降，须赖胆气之畅泄，而肝气的生发必以胆气之和畅为基础。因此若“胆怕”则胆气畅泄受阻，胃气不降，少阳春生之气亦弱，二肝气疏达之力减，从而气郁。诚如《素问·奇病论》曰：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”

3.贮藏和排泄胆汁

胆汁有肝脏形成和分泌出来，然后进入胆腑贮藏、浓缩，并通过胆道排泄于小肠。胆汁具有促进饮食物消化的作用。若肝胆功能异常，胆汁分泌和排泄障碍，就会影响脾胃的消化功能，若“胆怕”则胆汁分泌异常，从而影响脾之健运，而脾乃生痰之源，若脾的功能失常则易生痰涎。而且胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能亦助于肝气的疏泄。诚如张介宾《类经·藏象类·十二官灵兰秘典论》所云：“胆禀刚果之气，故为中正之官，而决断所出。胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。” 

夫胆，心之母也。不知脏腑之气，皆取决于胆，胆气一虚，而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故《素问•六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”，因此温胆汤曰“温胆”者乃因“胆怕”→气机不畅、脾失健运→气郁生涎→涎与气搏→变生诸症→温胆汤“壮胆”→扭转病情。

四、温胆汤的证眼

笔者临床运用温胆汤常抓“舌苔黏腻”一证，此乃本方之证眼，不管舌苔黄腻还是白腻皆可加减运用，常可收到意想不到之功：柴芩温胆汤常抓“口苦+舌苔黏腻”；芩连温胆汤常抓“舌尖红+舌苔黏腻”；十味温胆汤常抓“失眠+舌苔黏腻”；蒿芩清胆汤常抓“发热+舌苔黏腻”，这些都是温胆汤衍生方的证眼，抓住证眼，临床常可执简驭繁，事半功倍。

五、温胆汤适用体质类型

黄煌教授认为温胆汤适用的体质类型为：中青年多见；营养状况较好，体型中等偏胖；肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌；主诉甚多，却无明显阳性体征；平素情绪不稳定，对外界刺激较敏感；易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等。其实这些症状，笔者认为都是“胆怕”的症状。

六、温胆汤类方略谈

温胆汤由姚僧坦所创之后，代有发展，特别是到了明清时期，通过药物增损变化创变很多温胆汤类方，如烦热者加黄连，名黄连温胆汤；加柴胡、黄芩，又名柴芩温胆汤；痰滞者去竹茹，加胆南星，名为导痰汤；加人参、菖蒲者名为涤痰汤等，经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。

1.黄连温胆汤：出自陆廷珍《六因条辨》，由黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草等组成。主治胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷、胸痛以及中风、癫、狂等病症。方名黄连温胆汤，寓意君药之性，实则泄痰和胃清胆。

2.柴芩温胆汤：柴芩温胆汤由温胆汤加入柴胡、黄芩组成，《本草经解》：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一脏从之宣化”。张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。 肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。 黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦，畅达少阳之效。因此此方可治疗少阳气郁化火，经气不利较重，症兼见口苦口干、胸胁苦满、偏头疼、舌苔黏腻等。

3.导痰汤：出自《传信适用方》引黄甫坦方，为治顽痰胶固、非二陈所能除者。本方在温胆汤基础上去竹茹，加胆南星，名为导痰汤。由于本方用半夏独多（半夏用至四两，为最大量），取其和降之力峻。降之即所谓导之，故名导痰。功用燥湿祛痰、行气开郁。主治：痰厥证。证见头目眩晕，或痰饮壅盛，胸隔痞塞，胁肋胀满，头痛呕逆，喘急痰嗽，涕唾稠粘，舌苔厚腻，脉滑。

4.涤痰汤：出于《奇效良方》，由导痰汤加人参、菖蒲者成。如此相伍，则脾健气顺，饮化痰消，源流并清。若酌加活血之品，使痰瘀失其交结生缘，则取效更捷。功用：涤痰开窍，主治中风痰迷心窍证，证见舌强不能言，喉中痰鸣，辘辘有声，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

5.蒿芩清胆汤：出自《重订通俗伤寒论》，由温胆汤与碧玉散合方加味而成，加入青蒿、黄芩为主药，清胆利湿、和胃化痰，治疗少阳湿热证，寒热入疟，寒轻热重，胸胁胀痛，呕恶不食，口苦，吐酸苦水或呕黄色黏涎，舌红苔白腻微黄或间有杂色，脉滑而数。

6.十味温胆汤：出自《世医得效方》，为温胆汤去竹茹加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成。功用：化痰宁心，益气养血。主治：痰浊内扰，心胆虚怯证。证见处事易惊，心悸不宁，不眠多梦，心胸烦闷，坐卧不安，断气乏力，或癫狂，舌淡苔腻，脉弦而虚。

7.竹茹温胆汤：为《寿氏保元》方剂，由温胆汤加黄连、桔梗、柴胡、香附、麦冬、党参组成。主治痰热内扰、胆腑不宁，证见失眠心悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。

七、温胆汤验案举例

1.案例一

姜某，女，46岁，2016年6月14日初诊。

主诉：失眠半年余。患者在一年前因乳腺癌做了切除术，现左乳缺如，左胸壁见陈旧性手术疤痕。现每日服用一片枸橼酸托瑞米芬。近来失眠已有半年余，每晚只能睡一到两个小时，常依靠安定方可入睡，且烘热汗出，月经已停经1年余，大小便正常，舌淡苔黄腻，脉滑。

诊断：失眠。

辨证：痰火扰心。

处方：芩连温胆汤加减。

用药：淡黄芩10克，川黄连5克，广陈皮10克，法半夏20克，生枳实10克，白茯苓10克，淡竹茹10克，炙甘草5克，生姜片10克，大红枣30克，酸枣仁50克，紫油桂5克，炙鳖甲20克，7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2016年6月22日）：前药后每晚可睡五六个小时，而且烘热汗出大减，舌脉如前，守方再进7剂。

按：多种古籍都有提及温胆汤，如《千金方》《三因方》《杂病源流犀烛》《证治准绳》等都有温胆汤，虽都是温胆汤之名，但是具体用药各有异同。刘志龙教授常用温胆汤乃出自《三因方》，温胆汤加黄芩、黄连即为芩连温胆汤，即《医宗金鉴·中风门》中的清热化痰汤。本案以苔黄腻，脉滑为证候要素，辨为痰火扰心之证，方用芩连温胆汤化裁。此患者的烘热汗出虽为枸橼酸托瑞米芬的副作用所致，但有是证用是药，用炙鳖甲退热除蒸，紫油桂镇静解热，酸枣仁宁心敛汗，因而不但失眠大好的同时，烘热汗出亦大减。

2.案例二

赖某，女，63岁，2015年11月03日就诊。

颈部疼痛半年余，外院检查显示颈椎退行性病变，腔隙性脑梗塞。经朋友介绍前来就诊。现颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显压痛感，睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕眼花，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干略苦，大便溏薄，小便正常，今早晨起不知何故突然腹痛伴有呕吐一次，现已无腹痛及呕吐，舌淡苔白底略黄腻，脉弦稍滑。辨证为少阳阳明合病夹杂湿热，方选柴芩温胆汤化裁：

北柴胡15克，淡子芩10克，广陈皮10克，法半夏15克，炒枳实10克，清竹茹15克，炙甘草5克，大红枣15克，白茯苓15克，川雅连6克，粉葛根30克，瓜蒌皮20克，7剂，水煎服。

2015年11月11日就诊，前药后除眼花症状无改善以外，其他无不适，仔细观察患者双目，发现风轮部位产生白翳，色薄白呈片状。改用柴胡桂枝汤加净蝉衣、晚蚕砂调体，并嘱咐患者建议眼科手术处理为妥。

按：《内经》云：“诸痉项强，皆属于湿”，若是外湿壅滞经络所致者可用羌活胜湿汤治疗，但如本案内湿壅滞经络所致者当用温胆汤类，患者眼花，口略苦，脉弦为少阳，颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显的压痛感，睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干为阳明之热，大便溏薄，小便正常，舌淡为太阴寒湿。患者是寒底，但是标象乃湿热之象，故而用柴芩温胆汤化裁，疏肝清热，理脾祛湿。

*基金项目：国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目［国中医药人教发〔2013〕47号］；广东省首批名中医师承项目［粤中医函〔2015〕20号］；2015年广东省中医药立项课题（立项编号：20151093）-刘志龙中医药治疗2型糖尿病学术思想及经验研究

作者简介：刘志龙（1963.10～），男，湖南岳阳人，医学博士，主任中医师，广州中医药大学博士生导师，从事经方治疗糖尿病、脑血管疾病及疑难杂症的临床与研究。

通讯作者：黎崇裕（1985.10~），男，江西寻乌人，本科生，住院医师，从事经方医学以及客家中医药的临床与研究。联系电话：13417789955，E-mail：lichongyu103@163.com，地址：广东省珠海市拱北莲花路289号珠海市中西医结合医院莲花路门诊部刘敏如学术传承室。